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giovedì 24 settembre 2015

Si ammali chi può

Una botta alla sanità pubblica, un affare per quella privata. Con il decreto del ministero della salute il governo Renzi vuole tagliare 13 miliardi. Un colpo secco al sistema della prevenzione. A pagarne il prezzo saranno i malati che non hanno mezzi per curarsi. In agitazione il settore, Articoli di Eleonora Martini, Ivan Cavicchi, Tonino Aceti. Il manifesto, 24 settembre 2015


TAGLI E MULTE MEDICI IN RIVOLTA
di Eleonora Martini

La ministra della Salute Beatrice Lorenzin allunga a 208 voci la lista di esami clinici da ridurre e sottrae altri 2,3 miliardi al Servizio sanitario nazionale. L’accusa è di eccesso di prescrizioni inappropriate. In preparazione altre norme per ridurre la medicina difensiva. I sindacati: manifestazione nazionale a novembre

Messo defi­ni­ti­va­mente in sof­fitta l’obiettivo prio­ri­ta­rio di pre­ve­nire le malat­tie che era alla base della riforma sani­ta­ria del 1978, la mini­stra della Salute Bea­trice Loren­zin allunga ulte­rior­mente fino a 208 voci, rispetto alle 108 dell’agosto scorso, l’elenco degli esami cli­nici - da inse­rire in un pros­simo decreto legge - che saranno coperti dal Sistema sani­ta­rio nazio­nale solo a deter­mi­nate con­di­zioni, pre­ve­dendo san­zioni per i medici che non rispet­tano i paletti impo­sti e per­se­ve­rano invece in quell’«eccesso di pre­scri­zioni» esploso negli ultimi anni con la cosid­detta “medi­cina difensiva”.

Un pro­blema, quello dell’appropriatezza delle pre­scri­zioni di test dia­gno­stici (ma di abuso di far­maci non parla più nes­suno) su cui tutti con­cor­dano, inclusi, con scarsa auto­cri­tica, i camici bian­chi, e che com­por­te­rebbe secondo i cal­coli gover­na­tivi uno spreco di risorse pub­bli­che pari a 13 miliardi ogni anno. I medici però non ci stanno ad accet­tare il «metodo repres­sivo» che limita la loro azione «in scienza e coscienza» e «rischia di incri­nare il rap­porto di fidu­cia col paziente». Ma soprat­tutto, si riper­cuote sulla salute pub­blica, aumen­tando il diva­rio tra le oppor­tu­nità di accesso alle cure a seconda del censo e della regione di appartenenza.

E allora la Fede­ra­zione nazio­nale degli Ordini dei medici annun­cia già per novem­bre una mani­fe­sta­zione nazio­nale di tutta la cate­go­ria per «richia­mare l’attenzione sulle cri­ti­cità emer­genti del Ssn», men­tre Mas­simo Cozza, segre­ta­rio nazio­nale Fp Cgil Medici chiama alla «mobi­li­ta­zione uni­ta­ria con i cit­ta­dini a difesa del Ssn e con­tro i tagli alla sanità camuf­fati come man­cati aumenti o risparmi annun­ciati da Renzi e Padoan».

Cozza spiega al mani­fe­sto: «Con quest’ultima mano­vra di luglio inse­rita nel decreto sugli enti locali, in appli­ca­zione del Patto sulla salute siglato da governo e regioni e da com­ple­tare appunto con l’elenco degli esami cli­nici sti­lato dal mini­stero, si tagliano 2,3 miliardi alla sanità pub­blica. Ma sono 30 i miliardi sot­tratti negli ultimi cin­que anni e non rein­ve­stiti sul Ssn». Inol­tre, il prov­ve­di­mento della mini­stra Loren­zin — che limita, per esem­pio, la pos­si­bi­lità di ripe­tere l’esame del cole­ste­rolo e dei tri­gli­ce­ridi nel san­gue a una volta ogni cin­que anni, a meno di par­ti­co­lari neces­sità cura­tive — sca­rica sulle regioni la messa a punto del modus ope­randi: chi con­trol­lerà, chi diri­merà even­tuali con­tro­ver­sie tra medico e con­trol­lore, quali san­zioni per il medico e chi le inflig­gerà. C’è da scom­met­tere che ogni regione si rego­lerà a modo suo. E così l’erogazione dei ser­vizi, già a mac­chia di leo­pardo, diven­terà tal­mente diso­mo­ge­nea da vio­lare il diritto costi­tu­zio­nale san­cito dall’articolo 32. In più, aggiunge Luigi Conte, segre­ta­rio Fnom­ceo, «molti dei 208 esami indi­cati nel prov­ve­di­mento come a rischio inap­pro­pria­tezza sono desueti e già non utilizzati».

Ribatte Loren­zin: «Non c’è una cac­cia al medico, tutt’altro. Gli diamo gli stru­menti per agire in modo più sereno. Le san­zioni ammi­ni­stra­tive sul sala­rio acces­so­rio scat­te­ranno dopo un eccesso rei­te­rato di pre­scri­zioni inap­pro­priate e solo dopo un con­trad­dit­to­rio con il medico che dovrà giu­sti­fi­care scien­ti­fi­ca­mente le sue scelte. Se non lo farà, solo allora scat­terà la san­zione». La mini­stra assi­cura inol­tre che i «pro­to­colli che sta­bi­li­scono come e quando fare gli esami sono stati decisi dalle società scien­ti­fi­che e rivi­sti dal Con­si­glio supe­riore di sanità». E invece l’associazione dei medici diri­genti Anaao «con­ferma la pro­pria totale con­tra­rietà ad affron­tare il tema dell’appropriatezza cli­nica per via poli­tica e ammi­ni­stra­tiva - afferma il segre­ta­rio nazio­nale Costan­tino Troise - Senza con­tare i veri e pro­pri stra­fal­cioni pre­senti nella parte tec­nica del decreto, che la dicono lunga sulle com­pe­tenze e sull’attenzione riser­vate alla materia».

Non sono poche invece le orga­niz­za­zioni che plau­dono al prov­ve­di­mento con­si­de­rato «utile alla lotta agli spre­chi». Ma men­tre i sin­da­cati dei radio­logi, per esem­pio, chie­dono di «risol­vere rapi­da­mente la que­stione della respon­sa­bi­lità pro­fes­sio­nale», per il Coda­cons i medici «appa­iono total­mente tute­lati e pos­sono ricor­rere anche a forme par­ti­co­lari di assi­cu­ra­zione», «il pro­blema sem­mai è garan­tire un livello di assi­stenza sani­ta­ria ade­guata evi­tando distor­sioni a danno degli utenti».

L’elenco di Loren­zin comun­que, secondo Mas­simo Cozza, «non rap­pre­senta in alcun modo un limite alla medi­cina difen­siva». E infatti il governo sta già lavo­rando, come ha riba­dito ieri, ad una serie di norme da inse­rire nella legge di sta­bi­lità per aiu­tare i medici a tute­larsi dalle cause teme­ra­rie che sareb­bero, secondo i sin­da­cati, il 97% di quelle inten­tate da pazienti.

E ORA SCIOPERO GENERALE DELLA SANITÀ
di Ivan Cavicchi

Mobilitazione generale. Con questo decreto sulla "appropriatezza prescrittiva" si passa dalla centralità del malato a quella dei vincoli amministrativi

Il decreto messo a punto dal mini­stero della salute è uno schiaffo in piena fac­cia alla pro­fes­sione medica. E’ la ridu­zione della cli­nica a una sorta di medi­cina di Stato quindi di medi­cina ammi­ni­strata. E’ para­dos­sal­mente la nega­zione di una medi­cina dav­vero ade­guata verso la com­ples­sità espressa dal malato. E’ la fine di qual­siasi reto­rica su uma­niz­za­zione e per­so­na­liz­za­zione delle cure.

Con que­sto decreto sulla “appro­pria­tezza pre­scrit­tiva” si passa dalla cen­tra­lità del malato, dalla alleanza tera­peu­tica, dal valore della per­sona, alla cen­tra­lità dei vin­coli ammi­ni­stra­tivi ai quali tutti gli atti medici dovranno con­for­marsi pena la pos­si­bi­lità (fino ad ora solo dichia­rata) di pena­liz­zare i malati e i medici con san­zioni pecu­nia­rie. Così i medici diven­tano dei dispen­ser buro­cra­ti­ca­mente ete­ro­gui­dati, una sorta di distri­bu­tori di ben­zina, che pre­scri­vono non più in scienza e coscienza ma secondo pro­to­colli stan­dar­diz­zati. Così la cli­nica diventa l’esercizio di atti dia­gno­stici e tera­peu­tici stan­dard, i malati per­dono la loro indi­vi­dua­lità diven­tando astra­zioni sta­ti­sti­che. Come si è arri­vati a tutto questo?

Con il decreto lo Stato intende recu­pe­rare almeno 10/13 mld dalla spesa sani­ta­ria cor­rente spe­rando di azze­rare quel feno­meno defi­nito “medi­cina difen­siva” per il l quale almeno l’80 % dei medici (inda­gini fatte dalla cate­go­ria) adotta com­por­ta­menti oppor­tu­ni­sti per pre­ve­nire rischi di con­ten­ziosi legali: pre­scri­vono ana­lisi, far­maci e rico­veri anche quando non servono.

Che i medici abbiano la coda di paglia lo si capi­sce dalle loro dichia­ra­zioni: da una parte stig­ma­tiz­zano il decreto ma dall’altra si dichia­rano dispo­ni­bili a “trat­tare” cor­reg­gendo sin­goli punti, soprat­tutto pre­oc­cu­pati di evi­tare le san­zioni eco­no­mi­che anzi­ché scen­dere in piazza per respin­gere que­sto inu­si­tato attacco alla loro cre­di­bi­lità, al loro ruolo e alla loro autonomia.

Il decreto è il più for­mi­da­bile atto di dele­git­ti­ma­zione della pro­fes­sione medica e in par­ti­co­lare dei medici di medi­cina gene­rale, che dalle inda­gini della Fnom­ceo, risul­tano coloro che più degli altri adot­tano com­por­ta­menti oppor­tu­ni­sti, ma anche quelli che sul piano poli­tico sin­da­cale in que­sti anni si sono oppo­sti più degli altri a qual­siasi ripen­sa­mento del loro status.

Que­sti medici pre­ziosi e inso­sti­tui­bili ma anche nel loro com­plesso ter­ri­bil­mente cor­po­ra­tivi (a un tempo con le libertà dei liberi pro­fes­sio­ni­sti e con le garan­zie dei pub­blici dipen­denti), con il decreto sulle pre­sta­zioni inap­pro­priate rischiano di diven­tare degli ossi­mori cioè dei liberi pro­fes­sio­ni­sti senza auto­no­mia, quindi dei dipen­denti di fatto ma che ope­rano nei loro studi personali.

Nello stesso tempo è evi­dente che i camici bian­chi rischiano di essere maciul­lati dal mai risolto pro­blema del con­ten­zioso legale e della respon­sa­bi­lità pro­fes­sio­nale. Sor­prende a que­sto pro­po­sito che l’Istituto supe­riore di sanità abbia dato il via libera ad un prov­ve­di­mento tanto discu­ti­bile quanto rischioso anche rispetto ai suoi pro­fili di scien­ti­fi­cità. Que­sta strana e ina­spet­tata dispo­ni­bi­lità da una parte spiega la diva­ri­ca­zione che c’è tra la medi­cina acca­de­mica e la medi­cina in trin­cea, cioè tra scienza e realtà, ma dall’altra spiega la com­pia­cenza di un orga­ni­smo scien­ti­fico nei con­fronti del mini­stero, che per gran parte è stato lot­tiz­zato con logi­che tutt’altro che scien­ti­fi­che e che oggi di fatto copre le scelte del mini­stero ma non i diritti dei malati e meno che mai un’idea uma­niz­zata di medi­cina.

E il malato? E’ l’innocente che paga i vizi e gli errori degli altri. Egli deve avere la for­tuna di rien­trare den­tro le regole di Stato ma se per ragioni gene­ti­che per­so­nali situa­zio­nali o con­tin­genti non vi rien­tra (il che è più comune di quello che si creda) egli o non riceve le cure appro­priate o per avere cure appro­priate deve pagare anche se la ragione per cui paga altro non è che il suo diritto.
Voglio ricor­dare a pro­po­sito di costi pri­vati impo­sti ai malati, che nelle regioni, in par­ti­co­lare in Toscana, sono in atto stra­te­gie per spin­gere i cit­ta­dini, soprat­tutto per le pre­sta­zioni spe­cia­li­sti­che, verso il pri­vato. La Toscana si è accor­data con il pri­vato per far costare le pre­sta­zioni spe­cia­li­sti­che meno del costo del tic­ket pro­prio per incen­ti­vare i malati a lasciare il pubblico.

Tor­nando al decreto sulle pre­sta­zioni inap­pro­priate, la pos­si­bi­lità per il malato di rien­trare nella regola pre­scrit­tiva dipende in genere dal grado di sin­go­la­rità della sua malat­tia. Sic­come l’appropriatezza pre­scrit­tiva del mini­stero non è in fun­zione del malato ma del rispar­mio, è facile pre­ve­dere che mol­tis­simi malati saranno ingiu­sta­mente pena­liz­zati, cioè la medi­cina di Stato per essere appro­priata con la spesa sarà cli­ni­ca­mente inap­pro­priata con il malato.

Mi chiedo cosa altro deve essere fatto con­tro i malati e le pro­fes­sioni, con­tro l’art 32 della Costi­tu­zione, per con­vin­cerci a dare corso ad uno scio­pero gene­rale del set­tore. Ormai la sanità pub­blica è bom­bar­data da tempo da una serie di atti con­tro­ri­for­ma­tori: con­tro il lavoro, con rior­dini regio­nali che distrug­gono ogni ter­ri­to­ria­lità, con liste di attesa abnormi, ser­vizi messi in ginoc­chio da anni di blocco del turn over, con regioni mani­fe­sta­mente immo­rali e inca­paci di gover­nare e con in più con­ti­nui tagli lineari ai fab­bi­so­gni della nostra popolazione.

Natu­rale sarebbe dare seguito a uno scio­pero gene­rale della sanità per bloc­care la con­tro­ri­forma e per ripen­sare il nostro sistema pub­blico che ha biso­gno di fun­zio­nare meglio, costare di meno e con­ti­nuare a essere soli­dale e universale.

RENZI TAGLIA LE PRESTAZIONI SANITARIE
PER FINANZIARE L’ABBATTIMENTO DELLE TASSE»
Roberto Ciccarelli intervista  Tonino Aceti

Sanità. Intervista al portavoce del Tribunale per i diritti del malato: «Con il decreto sull'appropriatezza prescrittiva il governo intende reperire le risorse per il piano sulle tasse annunciato dal Presidente del Consiglio e scarica i costi sulle spalle dei cittadini e del Welfare». «Questo decreto è inadeguato rispetto all’evoluzione della medicina contemporanea»


Tonino Aceti, por­ta­voce del tri­bu­nale per i diritti del malato-CittadinanzaAttiva, con­te­sta l’esistenza di un’emergenza creata dall’eccesso di pre­sta­zioni sani­ta­rie che coste­rebbe allo Stato 13 miliardi di euro all’anno. In base a que­sta cifra, il governo Renzi ha deciso di tagliare 208 pre­scri­zioni con­si­de­rate «esami inu­tili». «Parto da un dato incon­te­sta­bile per­ché isti­tu­zio­nale – afferma Aceti — Nel 2014 per l’Istat il 9,5% della popo­la­zione ha rinun­ciato a una pre­sta­zione sani­ta­ria di cui aveva biso­gno a causa delle lun­ghe liste di attesa, dell’inefficienza orga­niz­za­tiva e del costo dei tic­ket. Non è un fatto di poco conto: il dato è aumen­tato in un anno dello 0,5%. Nel 2013 riguar­dava il 9% dei cit­ta­dini. Que­sto allarme lan­ciato dalla mini­stra della Sanità Loren­zin per noi è esat­ta­mente l’opposto: in Ita­lia esi­ste una dif­fi­coltà ad acce­dere alle pre­sta­zioni, non un loro eccesso».


Se è così per­ché il governo ha lan­ciato l’allarme?
Per fare cassa e finan­ziare l’abbattimento delle tasse annun­ciate dal pre­si­dente del Con­si­glio Renzi. Il decreto sull’appropriatezza è neces­sa­rio per repe­rire le risorse, sca­ri­cando i costi sulle spalle dei cit­ta­dini e del Wel­fare. Le cose vanno chia­mate con il loro nome: con la scusa di que­sto decreto si sta attuando una revi­sione dei livelli essen­ziali di assi­stenza e del paniere delle pre­sta­zioni del Sistema Sani­ta­rio nazionale.

Non crede che sia neces­sa­rio miglio­rare l’appropriatezza delle pre­scri­zioni?
Ma non si può aggre­dire que­sto pro­blema con un decreto. Il miglio­ra­mento va pro­mosso dal Sistema sani­ta­rio nazio­nale attra­verso un piano stra­te­gico che pre­veda la for­ma­zione del per­so­nale, l’informazione indi­pen­dente dei pro­fes­sio­ni­sti, i pro­to­colli dia­gno­stici tera­peu­tici assi­sten­ziali. Quello che è certo è che non si taglia l’assistenza come fa que­sto decreto. In un momento in cui aumenta la dif­fi­coltà di accesso alla sanità, i red­diti sono sotto stress per la crisi, sarebbe neces­sa­rio un soste­gno al Wel­fare. Tra tagli alla sanità e decreti come que­sto invece si dimi­nui­scono le tutele dei cit­ta­dini e dei pazienti.

Quali potreb­bero essere le con­se­guenze del decreto?
Aprire un’autostrada ai pri­vato e alle assi­cu­ra­zioni sulle salute. Con 208 pre­scri­zioni vie­tate potrebbe essere lo stesso medico a con­si­gliare al paziente di rivol­gersi a loro. Il pro­blema è che con i red­diti che dimi­nui­scono, e con la povertà che aumenta, aumen­te­ranno anche le per­sone che scel­gono di non curarsi per­ché non hanno i soldi per farlo.

Qual è il cri­te­rio usato nella scelta delle pre­sta­zioni da tagliare?
Que­sta ope­ra­zione è scol­lata dalla realtà e ina­de­guata rispetto alle evo­lu­zioni della medi­cina. Oggi si va sem­pre di più verso la medi­cina di genere e per­so­na­liz­zata. Non si capi­sce per­ché, in que­sto caso, il governo abbia scelto di stan­dar­diz­zare le pre­sta­zioni. Ogni cit­ta­dino è diverso e ha biso­gno di pre­sta­zioni per­so­na­liz­zate. Que­sta deci­sione tra­sfor­merà i medici in buro­crati ammi­ni­stra­tivi che dovranno ese­guire le pre­sta­zioni nel rispetto di una tabella mini­ste­riale. Se non lo farà, il medico è pas­si­bile di una san­zione. Dal punto di vista dell’etica pro­fes­sio­nale que­sto è gravissimo.

Come cam­bierà il rap­porto tra il cit­ta­dino e il medico?
Si potrebbe inne­scare un più alto livello di con­flit­tua­lità come già accade per l’accesso a alcuni far­maci gra­tuiti. Il medico si trova costretto, in alcune situa­zioni, a rifiu­tare la pre­scri­zione. Il cit­ta­dino non accetta le sue moti­va­zioni, si sente truf­fato e deluso dal Sistema sani­ta­rio Nazio­nale che gli ciò che gli serve e lo obbliga ad andare dal pri­vato. Non si può esclu­dere che la stessa cosa possa acca­dere con le pre­scri­zioni e che il cit­ta­dino agi­sca con­tro il medico.

In tri­bu­nale?
Non lo escludo. Ci si potrebbe rivol­gere al giu­dice per capire se il cit­ta­dino ha il diritto a una pre­sta­zione garan­tita dall’ordinamento costi­tu­zio­nale. Que­sta con­flit­tua­lità potrebbe coin­vol­gere anche i diret­tori gene­rali delle strut­ture sani­ta­rie, anche loro col­piti dalle misure pre­vi­ste dal decreto.

I sin­da­cati dei medici hanno annun­ciato l’intenzione di fare uno scio­pero. Voi cosa farete?
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